Service de Neurochirurgie

Traditionnellement, la chirurgie du rachis se fait par une approche dorsolombaire médiane avec décollement des muscles paravertébraux. Des techniques « moins invasives » se sont développées afin de minimiser le traumatisme opératoire. 

Ces techniques peuvent diminuer les douleurs postopératoires, le risque de saignement, le temps d’hospitalisation et la période de convalescence, tout en permettant le même geste thérapeutique chez des patients sélectionnés. 

Hernie discale et canal lombaire étroit 

Il est désormais possible de réaliser certaines chirurgies par une incision d’environ 2 cm, à l’aide d’un tube de travail et d’un microscope opératoire. Le délabrement musculaire est alors mineur, ce qui autorise une mobilisation précoce. 

Un programme de chirurgie de hernie discale en hôpital de jour a été initié dans le service grâce à cette approche. Cette voie d’abord peut également être envisagée pour un canal lombaire étroit de 1 ou 2 niveaux. 

La chirurgie n’est pas le traitement de première ligne. La prévention et la physiothérapie restent indispensables. Elle peut être envisagée en cas de douleurs lombaires persistantes décrites comme insoutenables et en cas d’échec des traitements conservateurs bien suivis. 

Indications mentionnées 

Discopathie dégénérative mono- ou bi-étagée (notamment inflammatoire), lésions arthrosiques dégénératives avec instabilité rachidienne, spondylolyse avec ou sans spondylolisthésis, scoliose dégénérative. 

Le traitement de choix pour ces pathologies reste l’arthrodèse mono- ou pluri-étagée. 

Éléments techniques cités 

Le respect de la balance sagittale (restaurer la lordose) et l’épargne des muscles paravertébraux sont des éléments importants. 
Différentes techniques existent : voies postérieures (PLIF, TLIF) et voies antéro-latérales (ALIF, XLIF, OLIF). L’OLIF est décrite comme préférée au XLIF car elle respecte le psoas et limite fortement le risque de lésion du plexus lombaire. Ces techniques peuvent être associées à un vissage pédiculaire postérieur percutané avec scanner per-opératoire si nécessaire. 

Qu’est-ce que le SERO ?

Le SERO correspond à des douleurs persistantes et chroniques après une chirurgie rachidienne. Il est évoqué après exclusion d’autres causes (compression radiculaire persistante, lésion radiculaire, diagnostic initial incorrect, douleurs mécaniques).

Les patients peuvent présenter des douleurs neuropathiques sévères et invalidantes résistantes aux traitements conventionnels.

Qu’est-ce que la SCP ?

La stimulation cordonale postérieure repose sur la mise en place d’une électrode de stimulation électrique dans l’espace épidural dorsal (généralement à hauteur de D8-D9). L’impulsion électrique, à des paramètres adaptés, permet de traiter des douleurs lombaires et segmentaires.

Le dispositif comprend une électrode, un boîtier (batterie) et un câble d’extension. Les paramètres sont ajustés via tablette.

La neuronavigation intracrânienne aide à se repérer dans un environnement où les repères anatomiques sont difficiles et où de nombreux gestes peuvent avoir un impact fonctionnel important. 

Principe 

Une imagerie préopératoire (CT scanner ou IRM) est réalisée. Le traitement informatique permet de localiser des repères, de contourer des zones d’intérêt et de définir des trajectoires. Les structures à éviter peuvent être définies anatomiquement, et aussi de manière fonctionnelle (fibertracking). 

En salle d’opération, une caméra infrarouge suit les mouvements de la tête fixée, du microscope et des instruments. Le chirurgien peut consulter sa position, et des informations peuvent être injectées dans les oculaires du microscope. 

Applications citées 

Tumeurs cérébrales (planification de la voie d’abord et de la résection), biopsies cérébrales, pose de sonde ventriculaire, chirurgie fonctionnelle. 

Le vissage pédiculaire est une technique de référence en chirurgie rachidienne, mais il comporte un risque de complication en cas de malposition des vis.

L'objectif est d’augmenter la précision du geste et réduire la morbidité. Le principe consiste à localiser en 3D la position des instruments chirurgicaux et à les afficher sur des images pré- ou per-opératoires.

Scanner per-opératoire (AIRO)

Le Service a un scanner per-opératoire (AIRO). Après mise en place d’un référentiel, un scanner centré sur la zone d’intérêt est réalisé. Les images sont transférées vers la station de travail, permettant de naviguer pour optimiser les trajectoires. Un scanner de contrôle peut être réalisé en fin de procédure pour confirmer le positionnement.

Indications citées

Pathologies rachidiennes malformatives, dégénératives, traumatiques et oncologiques, de l’occiput au sacrum. Le dispositif limite l’irradiation des intervenants par rapport aux anciennes techniques de contrôle.