Le VIH en 2021, où en sommes-nous ?
Par le Dr Benoît Pirotte
Chef de service adjoint, spécialiste en médecine interne - infectiologie - médecine tropicale
Le rétrovirus VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine), découvert en 1981, touche aujourd’hui environ 37 millions de personnes dans le monde, et environ 20.000 individus en Belgique. Cette infection tue encore plus de 1.500 personnes par jour dans le monde. Les connaissances générales en matière de VIH restent insuffisantes mais sont indispensables, tant pour se protéger de la transmission du VIH que pour lutter contre les discriminations dont les personnes séropositives sont encore victimes.
DES GROUPES DE POPULATION PLUS EXPOSES
L’épidémie du VIH dans notre pays concerne surtout deux groupes de population : des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, et des individus ayant contracté le virus lors de rapports hétérosexuels et qui, pour la plupart, sont des femmes originaires d’Afrique subsaharienne.
La lente progression asymptomatique de l’infection par le VIH permet l’existence d’une épidémie « cachée » composée des personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (plus de 10 % n’ont pas connaissance de leur séropositivité).
Par ailleurs, la proportion d’infections diagnostiquées tardivement en Belgique s’élève à 35 %. Ces résultats s’expliquent, en partie, par un dépistage encore insuffisant des individus à risque (perte de 10-20 % des patients), et par les difficultés de rétention dans les structures de soins (perte de 10 % des patients). Il n’est donc pas rare d’hospitaliser des patients pour la prise en charge d’infections avancées, au stade SIDA.
DEPISTAGE, TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE
Chez les personnes non traitées, le sang, mais aussi le sperme et le lait maternel, peuvent transmettre le VIH. On ne peut pas attraper le VIH avec la salive, et la majorité des cas sont contractés après pénétration sans préservatif.
Pour rappel, après une prise de risque, il faut attendre au moins 6 semaines pour faire un dépistage par prise de sang.
Il est possible d’avoir un traitement d’urgence préventif pour réduire les risques de contamination par le VIH après une prise de risque (dans les 48 à 72 heures). Un traitement préventif peut aussi être proposé aux personnes séronégatives qui prennent régulièrement des risques par rapport au VIH (Pré Exposition Prophylaxie – PrEP).
Il est très important de savoir que le traitement contre le VIH pris par les personnes séropositives permet de ne plus transmettre le virus lors de relations sexuelles non protégées grâce à une charge virale indétectable (indétectable = intransmissible). Une personne bien soignée n’est donc plus contagieuse, et peut continuer de vivre normalement, notamment sur le plan sexuel (et reproductif).
Nos patients bénéficient d’une prise en charge pluridisciplinaire et personnalisée tout au long de leurs vies (infectiologie pédiatrique et adulte, obstétrique, gériatrie…). Des enfants, adolescents et jeunes adultes séropositifs ont donc pu voir leur vie changer : grandir, se développer, suivre des études, travailler et même un jour pouvoir devenir parents d’enfants séronégatifs. Les traitements ont aussi permis aux femmes séropositives séropositives de pouvoir leur rendre un droit légitime : celui de devenir maman d’enfants non infectés.
Un patient vivant avec le VIH qui débute un traitement antirétroviral aujourd’hui aura presque la même espérance de vie qu’une personne séronégative du même âge. Les patients vivent donc de plus en plus longtemps, alors que plus de deux nouveaux diagnostics par jour sont posés en Belgique. La prévalence de l’infection continue par conséquent d’augmenter (ainsi que l’âge des patients, qui approche maintenant les 45 ans en moyenne).
Une peur irrationnelle persiste malgré tout dans le grand public, insuffisamment informé. L’éducation est donc l’élément clef pour limiter l’exclusion et le rejet des personnes vivant avec le VIH (qui reste malheureusement une réalité). Malgré l’impact des mesures préventives et des nouveaux traitements, les mesures de santé publique semblent insuffisantes pour mettre fin à l’épidémie. Après 20 ans de recherche, la découverte d’un vaccin efficace est toujours en cours (les études cliniques sont lancées). Le taux de mutation du VIH est élevé et entraîne un échappement qui met en défaut l’immunité naturelle (ce qui n’est pas le cas du SARS-CoV-2). Heureusement, les nouveaux anticorps neutralisants (Human Broadly Neutralizing Antibodies - bNAbs) sont très prometteurs et seront disponibles dans les années à venir.
DE NOUVELLES PERSPECTIVES ENCOURAGEANTES
L’objectif du traitement antirétroviral est de rendre la charge virale la plus faible possible (indétectable). Le chemin parcouru par rapport aux traitements du passé est considérable, vu que la majorité des patients bénéficie maintenant d’un parfait contrôle de leur infection grâce à un seul comprimé, une fois par jour, et sans effets secondaires (et même souvent sans toxicité ou interactions médicamenteuses). Le système immunitaire du patient peut donc récupérer, vaincre les infections opportunistes et éviter le développement du SIDA et d’autres effets à long terme du VIH. Actuellement, la trithérapie est recommandée chez tous les patients, et est remboursée indépendamment du nombre de lymphocytes CD4 ou du stade clinique de la maladie. Enfin, des services d’accompagnement psycho-sexologique et social existent sur Liège pour améliorer la prise en charge globale de ces patients (centre de référence SIDA). La télémédecine et les prises en charges virtuelles sont aussi des nouvelles pistes en voie d’exploration et un groupe de parole et de soutien réunissant les patients est en train de voir le jour à la Citadelle.
Plusieurs innovations apparaissent, dont les traitements injectables de longue durée (une injection tous les 2 à 6 mois, sans traitement per os). D’ailleurs, nous avons déjà commencé à travailler avec un traitement à injecter tous les 2 mois (Cabotegravir, Rilpivirine), ce qui impacte favorablement les problèmes de stigmatisation et d’adhérence thérapeutique de certains patients.
Le médecin généraliste joue un rôle capital dans le dépistage du VIH et le suivi des patients infectés.
Une fois le diagnostic posé, tous les efforts doivent être mis en place pour optimaliser la prise en charge du patient et de sa maladie. L’obtention d’une charge virale indétectable devient alors l’objectif ultime d’une approche pluridisciplinaire réussie.
Références
- Emergency department utilization by HIV-positive adults in a Belgian setting. Pirotte BF, et al. Rev Med Liege 2019 Jan;74(1):28-35.
- www.preventionsida.org
- www.unaids.org
- www.belgiqueenbonnesante.be
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