Utilisation des valves sans sutures en chirurgie cardiaque mini-invasive

À l’heure actuelle, l’utilisation des valves sans sutures et à déploiement rapide font partie de l’éventail des technologies disponibles pour le remplacement valvulaire aortique chirurgical.

INTRODUCTION

La sténose aortique est la pathologie cardiaque la plus fréquente dans les pays développés. L’incidence  augmente avec l’âge pouvant atteindre 15 % au-delà de 80 ans. Le traitement chirurgical de la sténose aortique sévère (SAS) demeure le traitement de référence bien que les procédures percutanées de TAVI aient montré des résultats satisfaisants chez les patients inopérables à très haut risque pour la chirurgie conventionnelle^1-3.
L’étude PARTNER⁴ a été à l’origine de nombreuses sources de débats concernant les alternatives thérapeutiques comme le TAVI chez les patients présentant un risque intermédiaire à élevé (Euroscore I>10 ou STS score >4), et associé à la SAS. Cependant, il demeure une zone « grise » entre le TAVI et la chirurgie conventionnelle.
En effet, la récente émergence des valves sans sutures permet à la fois de diminuer de façon significative les temps de CEC et de clampage mais également de faciliter la chirurgie mini-invasive. Ce nouvel outil dans l’armada chirurgical conserve l’avantage d’une excision complète de la valve native tout en facilitant l’implantation de ces nouvelles prothèses grâce à un système de dilatation par ballon.

• La valve Perceval S (Liva Nova, Toronto, Canada) est une valve péricardique bovin montée sur une cage expansible en nitinol (mélange équiatomique de nickel et de titane). De façon similaire au système de déploiement de la CoreValve (Medtronic, Inc., Minneapolis, Minn), l’implantation de la Perceval ne requière aucune attache à l’anneau aortique. Seule la force radiaire permet à la valve de s’attacher à l’anneau et s’adapte de façon active à la racine aortique.
• La valve Intuity Elite (EdwardsLifescience, Irvine, CA) est une valve biologique basée sur l’architecture de la valve Perimount Carpentier traitée par une solution de glutaraldéhyde protégeant de la calcification. Le système Intuity nécessite la mise en place de 3 points d’ancrage pour fixer la valve en position supra-annulaire grâce à un système de gonflage par ballon. Il s’agit de la prothèse ayant démontré les temps de clampage les plus courts publiés à ce jour. L’utilisation de ces prothèses à déploiement rapide est recommandée dans les procédures à haut risque (chirurgie redux, racines aortiques très calcifiées, petits anneaux …) ainsi que dans les procédures combinées.

 

La valve Perceval S 

 

       La valve Intuity Elite

 

DÉFINITION

La chirurgie mini-invasive (CMI) se définit selon la Society of Thoracic Surgeon (STS Database, 2003) comme « toute procédure non réalisée par sternotomie complète et circulation extracorporelle ». L’American Heart Association (AHA 2008) la décrit comme « toute incision limitée thoracique n’incluant pas la sternotomie complète ». Cependant, la CMI ne se limite pas à une procédure spécifique mais plus à une philosophie nécessitant une stratégie opératoire dont le but est de diminuer l’agressivité chirurgicale.

RATIONNELLE

La CMI permet de diminuer la dissection chirurgicale et entraîne donc moins de pertes sanguines. Celle-ci permet de diminuer la douleur postopératoire ainsi que l’amélioration de la fonction respiratoire postopératoire. La mobilisation précoce et la réduction du temps de séjour hospitalier permettent un retour à une activité fonctionnelle plus rapide avec une diminution du temps de réhabilitation global.
Chez les femmes, l’incision cosmétique est un avantage indéniable bien que n’étant pas le but premier de ce type de chirurgie.
La CMI permet une ré-opération plus aisée par une dissection chirurgicale limitée.
Enfin, la réduction du temps opératoire, du temps de séjour aux soins intensifs et du temps de séjour hospitalier permet une réduction des coûts.
Par contre, la CMI est techniquement plus difficile dans un espace limité et au champ opératoire plus profond. Celle-ci s’accompagne de temps de clampage et de temps de CEC prolongés. Cependant, l’émergence de nouvelles technologies comme les valves sans sutures et à déploiement rapide, permet de réduire significativement les temps opératoires et facilite ainsi la CMI. Ces nouvelles valves ne nécessitent pas ou peu de sutures, présentent un design collapsé pour moins d’agressivité ainsi qu’une implantation facilitée, associée à d’excellentes performances hémodynamiques.

ADOPTION GLOBALE DANS LE MONDE

À l’heure actuelle, la valve Perceval a été implantée chez plus de 20.000 patients dans le monde, dans plus de 34 pays et 310 hôpitaux depuis son lancement en 2011 (Fontana et al, Dallas-Leipzig, 2015). La valve Intuity est implantée depuis 2012 en Europe.

POPULATION CIBLE

Les patients bénéficiant le plus de cette technologie sont les patients fragiles nécessitant des procédures moins invasives, les patients ayant déjà été opérés de chirurgie cardiaque, les patients porteurs de petits anneaux (<21mm), les patients aux facteurs de risque multiples, les patients diabétiques ainsi que les patients âgés (Score de Fragilité élevé).

REVUE DE LITTÉRATURE

Pollari et al⁵ ont comparé dans leur étude (566 patients) 82 paires de patients ayant reçu soit une valve stentée soit une valve sans sutures. Les temps de clampage et de CEC étaient plus courts dans le groupe valve sans sutures mais requéraient également moins de transfusion, présentaient une diminution du temps de séjour aux soins intensifs, une diminution de l’hospitalisation globale et une durée d’intubation plus courte. L’incidence de fibrillation auriculaire, d’épanchements pleuraux et d’insuffisance respiratoire était également diminuée dans le groupe valve sans sutures. De façon intéressante, la diminution du taux de complications résultait en une diminution du coût financier au bloc opératoire et au niveau de la durée d’hospitalisation, avec une économie d’échelle d’environ 25 % (17.905 € vs 13.498 €).

Comparée à la base du STS pour les valves biologiques, la valve Perceval en chirurgie mini-invasive permet une réduction de 56 % du temps de clampage et de 54 % du temps de CEC. Enfin, Shrestha et al⁶ ont démontré, dans leur étude multicentrique européenne (25 centres) sur plus de 700 patients, que la Perceval présente d’excellentes performances hémodynamiques à cinq ans même chez les patients octogénaires avec une mortalité extrêmement faible (92,1 % de survie à un an et 74,7 % à cinq ans). Aucun cas de migration, de thrombose de valve ou de dégénérescence de valve n’a été rapporté.

CONCLUSION
Le remplacement valvulaire aortique par CMI est une procédure sécuritaire et reproductible associée à d’excellents résultats postopératoires. L’utilisation des valves sans sutures ou à déploiement rapide facilite la CMI, permet de standardiser la procédure et réduit le temps d’intervention.

L’association de la CMI et des valves sans sutures pourrait être considérée comme une alternative au TAVI chez les patients à haut risque « opérable ».