Maladies inflammatoires chroniques intestinales : quel rôle le médecin généraliste peut-il jouer ?
La rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) et la maladie de Crohn (MC) sont des maladies chroniques complexes. Elles augmentent peu ou pas la mortalité, mais en raison de leur survenue tôt dans la vie et de leur chronicité, elles induisent une morbidité élevée qui altère la qualité de vie des malades. Durant la dernière décennie, d’importants progrès ont été faits dans la compréhension, la prise en charge et les objectifs de traitement des MICI.
L’hypothèse physiopathologique actuellement dominante pour les MICI est celle d’une prédisposition génétique à développer une "suractivation" du système immunitaire intestinal sous l’influence d’antigènes bactériens du microbiote intestinal induisant des lésions inflammatoires responsables des dégâts anatomiques.
Les immunosuppresseurs et anti-TNF (tumour-nécrosis factor) représentent la pierre angulaire du traitement de ces maladies. Plus récemment, les inhibiteurs sélectifs de recirculation lymphocytaire sont venus élargir l’éventail thérapeutique disponible. Ces traitements sont introduits de plus en plus tôt et chez une plus grande proportion de malades avec l’espoir de changer l’histoire naturelle de la maladie en évitant le dommage tissulaire intestinal et les complications (résection chirurgicale et cancer). Les objectifs thérapeutiques ont donc évolué, ne parlant plus seulement de rémission clinique mais aussi de "mucosal healing" (cicatrisation muqueuse). Même si la complexité de la prise en charge de ces maladies nécessite l’aide d’un gastroentérologue (GE), le médecin généraliste (MG) garde un rôle clé permettant d’offrir un soutien médical optimal et personnalisé au patient.
1 ) Rôle dans le diagnostic
S’il suspecte une MICI, le médecin traitant peut débuter la mise au point en demandant une prise de sang (CRP, ferritine, pANCA, ASCA, vitamine B12) et une analyse de selles (coproculture + calprotectine). La réalisation d’une échographie abdominale peut souvent être utile.
L’iléo-coloscopie, du ressort du gastroentérologue, reste toutefois l’examen de base pour confirmer le diagnostic.
2 ) Réflexes en cas de poussée
En cas de poussée chez un patient porteur d’une MICI, le MG s’assurera de l’absence de complications justifiant une hospitalisation (abcès, fistule, occlusion pour la MC ; poussée sévère ou colite aiguë grave pour la RCH). Il demandera un bilan sanguin et une coproculture à la recherche d’une surinfection par clostridium difficile avant d’adresser le patient au GE référent qui jugera de la nécessité d’adapter le traitement de fond en fonction de l’évolution de la maladie et de sa sévérité.
3 ) Education et information du patient
L’information sur la maladie et les traitements sera développée à chaque visite en favorisant l’autonomisation du patient et en insistant sur l’observance. Un soin particulier doit être apporté à informer les patients que, sauf exception, leur maladie est compatible avec une existence normale ou proche de la normale (scolarité, activité physique, vie sexuelle et familiale, choix du métier, loisirs). Le médecin traitant doit notamment déceler les fausses idées et les peurs alimentaires du patient qui ne sont pas justifiées.
4 ) Motiver au sevrage tabagique
Le tabac a des effets opposés au cours des MICI : il protège contre la RCH mais favorise le développement de la MC et aggrave nettement son évolution (nombre de poussées augmenté d’environ 50%, prescription d’une corticothérapie systémique plus fréquente de même que celle des immunosuppresseurs, réponse aux anti TNF moins bonne, risque d’être opéré et de récidive post opératoire augmenté).
5 ) Gestion et suivi des traitements
La prescription de ces traitements relève en général de la responsabilité du médecin spécialiste mais le MG se doit de connaître les recommandations de suivi et les principaux effets secondaires possibles. Les effets secondaires des corticoïdes sont bien connus. Une attention particulière au risque d’ostéoporose est préconisée. Une mesure de la densité minérale osseuse ne doit pas être systématique mais est recommandée chez certains patients où il existe d’autres facteurs de risque associés. Une supplémentation en calcium et en vitamine D doit être systématiquement associée. Dans la mesure du possible, on essayera de privilégier les traitements topiques et dont les effets systémiques sont limités (budésonide ou béclométasone).
Les 5 amino-salicylates : Ils sont en général bien tolérés. La survenue de pancréatite ou hépatite toxique est possible. De rares cas d’insuffisance rénale ont été rapportés (risque inférieur à 1/500) justifiant une surveillance de la fonction rénale 2x/an.
Les immunosuppresseurs (Thiopurines : Imuran®, Purinéthol® ; Méthotrexate®) occupent aujourd’hui une place importante dans le traitement des MICI.
Méthotrexate : Les principaux risques sont la cytopénie, la pneumopathie d’hypersensibilité et la toxicité hépatique. Il est abortif et tératogène ; une contraception adéquate est impérative. Il ne doit jamais être utilisé en association avec le Bactrim®.
Thiopurines: Les effets secondaires les plus fréquents sont l’intolérance digestive, la pancréatite aiguë (3 % des patients) et la toxicité hématologique pouvant être sévère et justifiant une surveillance très rapprochée de l’hémogramme. Il est formellement contre-indiqué de prescrite un traitement concomitant par allopurinol.
La toxicité hépatique est plus rare. Les études de suivi ont montré une faible augmentation du risque de lymphome et une augmentation du risque de cancer de la peau. Dès lors, une surveillance annuelle en dermatologie semble indiquée.
Les Anti TNF alpha. Bien entendu, il convient de respecter les contre-indications des Anti TNF (infection sévère évolutive, décompensation cardiaque, affection neurologique démyélinisante, affection néoplasique récente), mais la principale préoccupation est la lutte contre le risque infectieux inhérent à ce type de thérapeutique. Des consignes précises ont été éditées pour la prévention de la tuberculose et un dépistage doit systématiquement être réalisé. Il faudra également se méfier de la varicelle, du risque de réactivation d’une hépatite B, d’une infection à CMV ou encore d’une infection HPV chez la jeune femme. Le sur risque de cancers solides et de lymphomes est controversé.
Le vedolizumab (Entyvio®) est un anticorps monoclonal humanisé qui agit en bloquant l’intégrine α4-β7 qui est une molécule clé permettant l’acheminement de cellules de l’immunité - les lymphocytes - au niveau du tube digestif au cours des MICI. Le profil de sécurité semble excellent, mais par analogie aux anti TNF, les mêmes mesures de dépistage et de suivi sont actuellement recommandées.
Etant donné l’accroissement léger du risque d’infection sous traitement immunosuppresseur ou biothérapie, un programme de vaccination est actuellement proposé dans le cadre de recommandations européennes. L’administration de vaccins vivants est formellement contre indiquée sous traitement IS ou biologique. En cas de présence de l'Ag HBs ou de la positivité du DNA viral B à la PCR, un traitement anti-viral prophylactique devra être instauré avant la mise en route du traitement immunomodulateur.
Pour les patients considérés à risque (tabagisme, maladie étendue, âge jeune au diagnostic, atteintes duodénales, rectales et ano-périnéales), une combothérapie (IS + anti TNF) sera en général proposée d’emblée.
6 ) MICI et grossesse
Lorsqu’un traitement est mis en route, il est important de pouvoir répondre aux questions du patient désireux de procréer. L’ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) a publié des recommandations claires sur les traitements autorisés ou non en cours de grossesse. Si le traitement par anti TNF a été administré pendant la grossesse, il est recommandé de ne pas administrer de vaccin vivant au nouveau-né avant l’âge de 6 mois-1an. En ce qui concerne l’accouchement, celui-ci peut avoir lieu par voie basse en dehors de la maladie de Crohn périnéale et de la présence d’un réservoir iléo-anal ou iléo-rectal où une césarienne sera conseillée. En ce qui concerne le risque de transmission à la descendance, pour la MC, le risque empirique moyen pour les apparentés au premier degré d’un malade est de l’ordre de 1 à 3 % ; pour la RCH, le risque est de 1%.
CONCLUSION
Le médecin généraliste peut jouer un rôle déterminant pour orienter le diagnostic, informer le patient et faciliter l’observance et la tolérance des traitements au long cours des MICI.