Dr Eric Salmon
Notre faculté de mémoire est un outil merveilleux, que nous pouvons utiliser de façon harmonieuse en combinant plusieurs états ou plusieurs types de mémoire. Nous avons chacun nos forces et nos faiblesses en mémoire, et nous utilisons des procédures et des stratégies mnésiques plus ou moins bien adaptées aux situations que nous vivons. L’oubli est une composante à part entière des différents états de mémoire, et les processus de mémorisation et de souvenir sont dynamiques, de sorte que nos informations en mémoire peuvent évoluer.
Nous sommes très souvent confrontés en tant que médecins à des plaintes de mémoire. Les progrès de la recherche nous permettent maintenant de mieux comprendre les différents états de mémoire, leur fragilité respective, et certaines causes de dysfonctionnement.
Les différents états et types de mémoire
La mémoire de travail nous permet de retenir un petit nombre d’informations pendant un temps limité. Nous pouvons encoder ou écrire la date de naissance d’un de nos patients sur le moment même, et puis c’est bien rare que nous la retenions. C’est une mémoire fragile, qui demande de l’attention, et l’information encodée peut être transmise à autrui.
La mémoire épisodique correspond à notre capacité de nous souvenir d’un événement dans les détails. Nous pouvons nous souvenir de la naissance de nos enfants, et le cas échéant nous pouvons revivre certaines émotions ressenties à cette occasion, en sachant où nous étions et avec qui nous avons partagé ces moments. Cette mémoire est explicite et fragile. Elle est essentiellement autobiographique et elle est accompagnée d’une conscience de soi.
La mémoire sémantique comprend nos connaissances générales sur le monde, sans que nous puissions refaire l’expérience de l’apprentissage de ces informations. Nous pouvons savoir que la Belgique a acquis son indépendance en 1830, sans nous souvenir de qui nous a appris cette information. Cette mémoire est robuste et elle peut être transmise explicitement.
La mémoire procédurale correspond par exemple à l’apprentissage du piano ou de la conduite automobile. Elle est acquise « sur le terrain », par l’expérience répétée. Elle est « incorporée » dans nos actions, et il est bien difficile de transmettre cette information par le langage.
La dynamique fonctionnelle des états de mémoire
La mémoire de travail dépend de notre attention. C’est ainsi que nous pouvons être amené à redemander une date de naissance si nous avons simultanément été attiré par une autre information. Si la date nous intéresse, par exemple parce qu’elle correspond à celle d’un de nos enfants, nous pouvons la « faire passer » en mémoire épisodique, et nous pourrons retenir dans quelle circonstance et pourquoi cette information nous a marqué. En revanche, anniversaire après anniversaire, il se peut qu’une date de naissance passe en mémoire sémantique. Nous la connaissons, mais nous ne pouvons plus donner des informations précises et détaillées sur les circonstances de la naissance. Par ailleurs, la prise de la tension artérielle fait partie de notre mémoire procédurale, et il nous arrive de la prendre « sans y penser », de sorte que nous n’engageons pas dans certains cas notre mémoire de travail à en retenir les valeurs.
Les multiples causes de troubles de mémoire
Il est reconnu tout d’abord que la mémoire évolue avec l’âge. La mémoire de travail diminue et nous sommes moins capables de réaliser beaucoup de tâches simultanément. La mémoire épisodique est fragile et moins efficace : on apprend plus facilement une langue étrangère à 20 ans qu’à 60 ans. En revanche, la mémoire sémantique et la mémoire procédurale tendent à s’améliorer avec l’âge : notre vocabulaire par exemple s’enrichit au fil des décennies.
La motivation, la fatigue, le stress, les troubles du sommeil, la dépression diminuent les capacités des mémoires « fragiles ».
Plusieurs médicaments, des toxiques comme l’alcool, des pathologies de la thyroïde ou de la consommation de sucre influencent également le fonctionnement de la mémoire.
Les pathologies vasculaires et neurodégénératives cérébrales ont un impact certain sur les mémoires, et selon le type de pathologie et la localisation des lésions, chaque type de mémoire peut être touché de façon variable. Par exemple, la mémoire de travail sera perturbée dans un état confusionnel, la mémoire épisodique dans une maladie de type Alzheimer, la mémoire sémantique dans certains accidents vasculaires cérébraux, la mémoire procédurale dans la dégénérescence cortico-basale.
Le « Mini Mental State Exam » et l’exploration rapide des mémoires
Le MMSE nous permet une évaluation rapide de certains états de mémoire. La connaissance précise de la date et du lieu sont en bonne partie du ressort de la mémoire épisodique, alors que la saison ou le pays sont plutôt du domaine sémantique. Certaines personnes n’ont aucune raison de connaître précisément la date du jour, mais oublier que la date est l’anniversaire d’un proche et qu’on s’est promis de lui téléphoner sur le temps de midi correspond à un oubli d’un épisode personnellement important. La répétition de 3 mots qui viennent d’être cités est du ressort de la mémoire de travail. Le décompte par 7 s’apparente à une fonction exécutive, mais la perte de la consigne (par exemple un changement de décompte par 6) signe souvent un problème en mémoire de travail (perturbée par exemple par des essais de répétitions des 3 mots qui précèdent). La récupération des 3 mots signe une fonction de la mémoire épisodique. La dénomination, la lecture sont du domaine de la sémantique. La réalisation de 3 consignes successives est à la limite entre mémoire de travail et mémoire épisodique. La mémoire procédurale pourrait (dans certains cas) correspondre à une incapacité à utiliser un porte-mine pour écrire une phrase ou à savoir plier une feuille de papier.
Quelques observations cliniques lors d’une plainte de mémoire
La distraction lors de tâches multiples est un bon signal de trouble de mémoire de travail. La personne peut être trop « fatiguée » pour tenir compte de plusieurs situations simultanées. Elle peut être trop précipitée, de sorte que certaines tâches deviennent « négativement » automatiques, et les automatismes ne sont pas pris en compte en mémoire. Par exemple, conduire et parler est potentiellement dangereux quand la mémoire de travail diminue. Il est important d’observer si la personne est « présente » dans sa tâche, ou si ses pensées se dispersent.
La mémoire épisodique est très fragile. On peut se rendre compte que des personnes rapportent un souvenir récent (une information du journal télévisé) sans être capables d’un donner des détails. La connaissance générale (sémantique) de l’information est présente, mais la personne n’a pas encodé les données contextuelles de lieu, de temps, de circonstance, d’importance qui permettent une discussion approfondie. Par exemple, lors d’un accident de voiture, la personne ne sera pas capable de rédiger le résumé précis des faits qui ont conduit à l’accrochage.
La mémoire sémantique est plus souvent préservée. Le discours trop répété à propos d’événements anciens signe souvent une prédominance de la mémoire sémantique sur la mémoire épisodique. Effectivement, les souvenirs anciens sont souvent sémantisés : à force de les répéter, la trame de l’histoire se renforce, mais les détails s’estompent. Il est également important d’observer si la personne s’investit dans une discussion et si elle comprend la logique par exemple en posant des questions qui la concernent. De la sorte, elle fait intervenir une mémoire sémantique logique qui renforce la mémoire épisodique. Pour en revenir à la conduite automobile, nos patients connaissent souvent les grandes lignes du code de la route, mais ils risquent plutôt d’oublier une indication récente sur un panneau routier, ou une direction à prendre, surtout s’ils sont distraits pas une circulation intense.
La mémoire procédurale est souvent plus longtemps conservée. C’est ainsi que les personnes âgées peuvent à juste titre se considérer comme de bons conducteurs, car ils conservent de bons automatisme. Mais attention aux changements de véhicule. En revanche, il sera bien difficile de rendre de l’autonomie aux patients qui présentent une apraxie de l’habillage ou une atteinte de la mémoire procédurale en général.
En conclusion
Les plaintes de mémoire sont très fréquentes dans notre patientèle. Elles sont aussi extrêmement variées et elles dépendent de processus en mémoire assez divers. Certains troubles de mémoire sont bénins et transitoires, mais ils ne sont jamais anodins et il est intéressant de pouvoir les expliquer au patient en des termes fonctionnels. En cas de doute, le bilan neuropsychologique est le meilleur moyen de comprendre les forces et les faiblesses cognitives de notre patient, pour savoir comment poursuivre la mise au point et pour lui donner nos meilleurs conseils stratégiques et thérapeutiques.