Exploration radiologique du rachis lombaire et de ses pathologies
La lombalgie est définie par une douleur lombaire qui est limitée par une zone du bas du dos se situant entre la 12ème côte et le pli fessier.
Les lombalgies sont classées :
- selon la durée d’évolution en lombalgies aiguës (moins de 1 mois d’évolution), lombalgies subaiguës (de 1 à 3 mois d’évolution), lombalgies chroniques (plus de 3 mois d’évolution). A cette classification, s’ajoutent les lombalgies récurrentes ou récidivantes.
- selon les causes en lombalgies spécifiques résultant d’une cause bien identifiée (tumeur, infection, rhumatisme inflammatoire, etc.) et nécessitant un traitement spécifique et en lombalgies non spécifiques dont les causes sont intrinsèques et multiples.
- selon la présence ou non d’une irradiation dans les membres inférieurs.
Selon une revue systématique de la littérature publiée en 2012(1) et analysant 165 études, la prévalence ponctuelle de la lombalgie est estimée à 18,3 % ± 11,7 %, la prévalence sur 1 mois à 30,8 % ± 12,7 % et la prévalence sur 1 an 38 % ± 19,4 % en population générale adulte.
En France, la prévalence annuelle d’une lombalgie, quelle que soit sa durée, peut être estimée à un peu plus de la moitié de la population.
Dans tous les pays industrialisés, le coût économique lié aux lombalgies est important et représente en Allemagne 2,2 % du produit intérieur brut(2).
En présence d’une douleur lombaire, la première étape de tri diagnostique consiste à s’assurer qu’il n’existe pas d’argument en faveur d’une origine organique. C’est là que l’imagerie médicale peut intervenir comme aide au diagnostic clinique.
"Peut" et non pas "doit" car dans beaucoup de cas de lombalgie aiguë, en dehors d’un contexte traumatique aigu, l’imagerie n’est pas immédiatement nécessaire.
80 à 90 % des patients chez lesquels apparaît une lombalgie guérissent dans les 2 premiers mois.
Il convient néanmoins d’être attentif à la présence d’un ou plusieurs signaux d’alarme qui exigent un bilan extensif et une prise en charge rapide obligatoires ("reds flags" selon les guide lines).
Plutôt que de se lancer dans une vaine énumération des différentes pathologies qui peuvent affecter la colonne lombaire, il paraît plus utile d’analyser les outils dont nous disposons afin de voir quand les utiliser.
Ces outils sont au nombre de 5 : radiographie standard, scanner (ou tomodensitométrie), IRM, SPECT-CT, PET-CT.
Radiographies standard
Avantages : grande disponibilité, faible irradiation, faible coût.
Désavantages : peu sensible, non spécifique, faussement rassurante.
La radiographie standard présente un intérêt chez les sujets jeunes (< 20 ans) chez qui on découvre facilement les spondylolisthésis, maladies de Scheurman, scolioses, etc.
Elle est également utile chez les patients plus âgés (> 55 ans) pour la fréquence des tassements ostéoporotiques. Elle permet un bilan global éclairant sur l’état d’avancement d’une dégénérescence. Sa spécificité est faible : il y a peu (voire pas) de corrélation entre des ostéophytes, un pincement discal et la symptomatologie. La prévalence de la dégénérescence discale dans la population d’âge supérieur à 60 ans est estimée autour de 90%.
Sa sensibilité est faible également : métastases, infection, maladies inflammatoires, etc.
Elle garde tout son intérêt pour les contrôles préopératoires (épreuves dynamiques à la recherche d’une instabilité) et post-opératoires (position du matériel).
CT-Scanner (tomodensitométrie : TDM)
Avantages : bonne disponibilité, sensible, spécifique.
Désavantages : irradiation plus importante, coût.
Le scanner reste un excellent outil permettant de mettre en évidence une compression radiculaire. Cet examen doit impérativement être orienté par la clinique (côté, niveau) afin d’éviter les faux-positifs (tout débord discal n’est pas symptomatique). Afin de limiter l’irradiation, et à défaut de pouvoir convertir les examens TDM en IRM, les pistes proposées sont la diminution de la dose (en utilisant des algorithmes de reconstruction itérative) et la réduction de la longueur de spire d’acquisition (éviter le "scanner de la colonne lombaire").
IRM
Avantages : le plus sensible et spécifique, non irradiant, même coût que le scanner.
Désavantages : faible disponibilité, contre-indications.
L’IRM est l’examen de choix à tout point de vue : meilleure visualisation des pathologies discales
(hydratation du disque, débord discal et signe de compression avec la séquence myelographique,
extension vers l’espace épidural dans les pathologies néoplasiques, oedème intravertébral, etc.).
Le coût par examen est identique à celui du scanner (malgré un appareillage plus coûteux et un temps d’examen plus long).
Malheureusement, il y a deux écueils importants :
- les contre-indications dont la claustrophobie qui est assez fréquente.
- la disponibilité. Le nombre de machines est nettement insuffisant et les délais d’attente sont très longs (malgré des consultations de 7h à 18h30 et 7j/7).
SPECT-CT
Le SPECT-CT permet de coupler l’excellente sensibilité de la scintigraphie à l’excellente spécificité du CT, centré sur l’anomalie scintigraphique (s’il y en a une …), dans les domaines de l’oncologie, de la traumatologie, de l’orthopédie, de la rhumatologie, et même des pathologies infectieuses osseuses. Avec un intérêt particulier pour les douleurs post-traumatiques persistantes avec radiographies standards négatives.
PET-CT
Examen de seconde intention uniquement et dans un cadre oncologique. Enfin, mentionnons le versant thérapeutique bénéficiant de l’imagerie médicale et concernant le rachis lombaire :
- les infiltrations sous contrôle tomodensitométrique (possibles également sous contrôle scopique standard). Ces infiltrations peuvent être foraminales, épidurales ou concerner les articulations postérieures.
- les vertébroplasties, plus rares et réservées aux fractures tassements invalidantes.